10 augusti 2018

Vård på liv och död

På min blogg Fallet Sibbo har jag kritiserat kommunreformerna under Matti Vanhanens och Jyrki Katainens regeringar, men inte regeringen Sipiläs social- och hälsovårdsreform, som även inbegriper en landskapsreform. Via den sammanhängande landskapsreformen att är social- och hälsovårdsreformen ämnad att bevara kommunstrukturen där kommunreformerna haft som mål att åstadkomma kommunsammanslagningar. Sote-reformerna hotar inte direkt de mindre kommunernas existens, fastän eller kanske tack vare att kommunernas uppgifter minskar, men det finns försås andra orsaker till att förhålla sig kritisk.

En orsak till att jag förhåller mig kritiskt framgår av själva namnet "social- och hälsovårdsreform". Det handlar, så som jag förstår det, inte bara om en socialreform och en hälsovårdsreform, utan om en reform där hälsovården starkare binds samman med socialvården. Integration av av hälsovården med socialvården är en trend även utan den aktuella social- och hälsovårdsreformen, men sote-reformen påskyndar utvecklingen.


Det finns naturligtvis praktiska skäl att integrera hälsovården med socialvården, inte minst när det gäller vård av åldringar. Samtidigt hotas läkarvårdens och hälsovårdens integritet när ekonomer och samhällsvetare börjar styra och ställa. Hälsovården är naturligtvis beroende av samhällets finansiering och prioriteringar, men den medicinska etiken utgår inte från samhällets intressen, utan från den enskilda patientens bästa och egen önskan.

Enligt läkareden ska läkarens mål vara "att vårda och främja hälsa, att förebygga sjukdom samt att bota sjuka och lindra deras plågor." De två huvudmålen att bota sjuka och lindra deras plågor kan ibland vara i konflikt med varandra. Då patienten lider av en obotlig sjukdom är det centrala målet med vården i regel att lindra smärta. I praktiken kan smärtlindning inom palliativ vård fungera som indirekt dödshjälp. Morfin och annan smärtlindring förkortar patientens liv.

Demens är obotlig, även om demens inte behöver vara smärtsamt för den drabbade. Inom vården i Finland gäller ibland återupplivningsförbud gällande demenspatienter oberoende av patientens och de anhörigas vilja. Återupplivningsförbudet är väl ändå relativt lätt att acceptera för de flesta. Knepigare blir det då demenspatienter även vägras dropp och näring via slang. Det finns läkaretiska motiveringar för att inte hålla patienten vid liv, men hur kan man garantera att de avgörande skälen inte är samhällsekonomiska?


Min svärmor insjuknade i Alzheimers sjukdom för ett par årtionden sedan. Hon har redan i flera år varit sängbunden. Förutom funktionsnedsättningar som torde hänge samman med Alzheimers sjukdom har hon, trots sin höga ålder, varit relativt frisk. En kväll förra månaden lät hennes andning ändå så svår att hon för en natt togs in på sjukhus. På sjukhuset vårdades svärmos närmast med morfin eller motsvarande smärtlindrande och lugnande läkemedel. Hade inte svärmors dotter, som råkar vara min fru, begärt det så hade man knappast tagit några blodprov för att undersöka eventuella infektioner. Det skulle visa sig att svärmor hade lunginflammation, men antibiotika via dropp fick hon inte. Läkaren gick med på att skriva ett recept på vanlig antibiotika att hämta på apotek.

Svärmor hade fått stanna på sjukhuset för att dö där, men min fru önskade att hon skulle "dö" hemma. För att få hjälp att dö erbjöds vi hemsjukhusets palliativa vård, som gick ut på medicinering med opiumbaserade läkemedel. Då svärmor återhämtat sig tyckte min fru att hemsjukhusets tjänster inte längre behövdes. Själv hade jag en dröm där jag slängde ut en skötare med horn i pannan. Istället för smärtlindsring fick svärmor antibiotika tillsammans med mat och vätska.







Egentligen dricker svärmor inte längre. Min fru måste mata vätskan i fast form eller som gelé. Det här är speciellt svårt en varm sommar som denna. På sjukhuset hade ingen matat svärmor, så utan dropp och slang hade hon inte levt länge där även om man minskat på morfindoserna.


Det finns väl ingen som kan säga när det rätta ögonblicket är att dö. Kanske hade det varit bättre för svärmor att dö då hon var intagen på sjukhus. Utan sin dotters vård skulle svärmor ha dött för länge sedan. Läkarna och den offentliga sjukvården skall väl i första hand se till den enskilda patienten, fastän man i bland även hör de anhöriga. Svärmor är ändå inte bara en individ, utan en medlem av vår familj och sin släkt i Italien och USA. Det är inte lätt eller ens möjligt för min fru att avbryta vården för att låta svärmor dö. Vätska, näring och medicinering via dropp hade gjort vården lättare och knappast ökat svärmors lidande.


Under sina sista veckor för drygt fyra år sedan fick min mamma, som hade obotlig canser, smärtlindring med morfin. Mamma fick en till synes smärtfri, värdig och lycklig död, men hade troligtvis levt en tid till utan de höga doserna av smärtlindrande medel. Jag ser inga större etiska problem med smärtlindring som förkortar livet, så länge vården motiveras med smärtlindring. Ur en samhällsekonomisk synvinkel är vård som förkortar lidande förnuftigt. Åtminstone i teorin kunde vårdbesluten tas med beaktande av samhällsnyttan eller social- och hälsovårdsverkets prioriteringar och budget.


När det gäller hälsovården har jag nog större förtroende för chefläkare och chefer med läkarutbildning än för chefer med utbildning i ekonomi eller statsvetenskap. Läkarvården inom den offentliga sektors är som sagt beroende av samhällets resurser, och det är viktigt att hälsovården är organiserad på ett kostnadseffektivt sett, men social- och hälsovårdens riktlinjer får inte strida mot läkaretiken och den enskilda läkarens plikt. Läkarens uppgift är definitivt inte att förkorta liv i syfte att spara på utgifter. Det är viktigt att läkarna kan förlita sig på sin yrkesetik.


Inga kommentarer:

Skicka en kommentar